Límite a la prepaga: los padres pueden elegir quién atiende a sus hijos

Un fallo del Juzgado Federal N° 2 de Paraná hizo lugar a una acción de amparo presentada por la madre de una niña con Dificultades Específicas del Aprendizaje (DEA) y ordenó a OSDE brindar cobertura integral del 100% para los tratamientos de psicopedagogía, psicología y psiquiatría indicados por los médicos tratantes, respetando la continuidad del equipo profesional elegido por la familia.

La resolución trasciende el conflicto particular entre una afiliada y su prepaga. En los hechos, fija un criterio que podría proyectarse sobre numerosos casos similares: las empresas no pueden privilegiar sus mecanismos administrativos cuando ello compromete el acceso efectivo a la salud de un niño.

La cartilla no puede reemplazar al criterio médico

Uno de los aspectos más relevantes de la sentencia -a la que NewsDigitales tuvo acceso- es el rechazo a la pretensión de OSDE de derivar a la menor hacia profesionales de su propia cartilla.

Para el juzgado, esa solución desconoce el valor terapéutico construido entre la paciente y el equipo interdisciplinario que ya venía acompañando su evolución. En especial en tratamientos vinculados a la salud mental y a las dificultades del aprendizaje, la continuidad asistencial constituye una parte esencial del tratamiento y no un aspecto meramente organizativo.

El fallo, apoyado en la Ley 27.306 sobre Dificultades Específicas del Aprendizaje, sostiene que garantizar el derecho a la salud no implica únicamente autorizar una prestación, sino asegurar que ésta pueda desarrollarse en condiciones que preserven su eficacia clínica.

No al reintegro

La resolución también desestima la otra alternativa ofrecida por la prepaga: el sistema de reintegros. Aunque formalmente representa un mecanismo de cobertura, en la práctica exige que la familia afronte previamente el costo total de los tratamientos para luego solicitar el reintegro correspondiente.

Para el juez, esa modalidad resulta insuficiente cuando los afiliados carecen de recursos para adelantar el dinero. En esos casos, el derecho a la salud queda condicionado a la capacidad económica de los padres, produciendo exactamente el efecto contrario al que persigue el sistema de cobertura médica.

La sentencia deja así un mensaje que excede este expediente: la cobertura no puede transformarse en una promesa de difícil cumplimiento cuando el paciente necesita acceder inmediatamente al tratamiento.

Un mensaje político

Desde la llegada de Javier Milei a la Casa Rosada, el Gobierno impulsó una profunda desregulación del mercado de la medicina prepaga bajo la premisa de otorgar mayor libertad de funcionamiento a las empresas. Esa discusión estuvo dominada por los aumentos de cuotas, la competencia entre prestadoras y las nuevas reglas del sector.

La Justicia no cuestionó la libertad de organización de las empresas ni la existencia de cartillas o sistemas de reintegro como herramientas de gestión. Lo que sostuvo es que esos mecanismos encuentran un límite cuando afectan derechos fundamentales, especialmente si se trata de niños y adolescentes.

En ese sentido, aunque aplica para un caso particular, el fallo podría convertirse en un antecedente para futuros litigios vinculados con tratamientos psicológicos, psiquiátricos, de rehabilitación o discapacidad, donde las prepagas suelen promover cambios de profesionales o reemplazar la cobertura directa por esquemas de reintegro.

El fallo deja una señal política difícil de ignorar: la desregulación amplía la libertad de las empresas, pero no desplaza el interés superior del niño, ni puede convertir el acceso efectivo a la salud en una cuestión de capacidad económica.