La Justicia ordenó a OSDE cubrir un tratamiento oncológico que no está incluido en el PMO

El Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal N.º 3 ordenó a OSDE cubrir el 100% de un tratamiento oncológico indicado para una paciente de 37 años con cáncer de colon metastásico. En una resolución del 9 de octubre de 2026, el juez Juan Rafael Stinco dispuso que la empresa suministrara, dentro de un plazo de dos días, la medicación compuesta por encorafenib, cetuximab y mFOLFOX6 en el Hospital Británico.

La decisión se dictó en el expediente 12931/2026, “M., F. S. c/ OSDE s/ amparo de salud” -al que NewsDigitales tuvo acceso- y tiene carácter cautelar: la cobertura deberá garantizarse mientras se sustancia el proceso, sin perjuicio de lo que se resuelva en la sentencia definitiva. El magistrado consideró acreditados, con el grado de verosimilitud requerido en esta etapa, los elementos que justificaban una protección judicial urgente del derecho a la salud.

El caso vuelve a poner en discusión el alcance del Programa Médico Obligatorio (PMO) y los límites de las entidades de medicina prepaga para rechazar una prestación médica por no encontrarse expresamente incluida en sus listados de cobertura.

Un diagnóstico complejo y una terapia dirigida

Según surge de la resolución, los primeros síntomas de la paciente aparecieron en febrero de 2026, con dolores abdominales. En abril fue intervenida por una apendicitis aguda y, durante los meses siguientes, nuevos estudios detectaron lesiones hepáticas, adenopatías y alteraciones compatibles con una neoplasia de colon con compromiso metastásico. La videocolonoscopía realizada el 8 de julio confirmó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Posteriormente, los estudios moleculares identificaron una alteración en el gen BRAF, que resultó determinante para definir la estrategia terapéutica.

La paciente había iniciado un tratamiento con CAPOX, pero sufrió diarrea de grado 3 que requirió internación. La complicación llevó a suspender la capecitabina y cambiar el esquema a FOLFOX. Ante las características moleculares del tumor, el médico tratante, Juan Miguel Jiménez Álvarez, indicó incorporar encorafenib y cetuximab a la quimioterapia mFOLFOX6.

El 23 de septiembre, la paciente solicitó a OSDE la cobertura de los medicamentos Braftovi (encorafenib) y Erbitux (cetuximab). Dos días después, la empresa rechazó el pedido al sostener que los fármacos no estaban contemplados en los anexos del PMO y que existían otras alternativas terapéuticas cubiertas.

Qué argumentó OSDE y qué evaluó el Cuerpo Médico Forense

La prepaga defendió su decisión con argumentos médicos y regulatorios. Además de señalar que el esquema solicitado no estaba incluido en el PMO, cuestionó que la documentación molecular permitiera identificar de manera inequívoca la variante genética de la paciente. Según expuso, el informe de laboratorio consignaba la detección de la mutación “p.V600E o p.V600D”, sin precisar cuál de las dos correspondía al tumor.

OSDE también sostuvo que podían utilizarse alternativas como FOLFOX o FOLFIRI, combinadas eventualmente con bevacizumab, y advirtió sobre la incidencia de eventos adversos graves registrada en el estudio clínico BREAKWATER. Su postura fue que debía aclararse la variante molecular y evaluarse la adecuación de las opciones disponibles antes de exigir la cobertura del tratamiento requerido.

Ante la controversia, el juzgado dio intervención al Cuerpo Médico Forense, que emitió su dictamen el 9 de octubre. El organismo consideró que la terapia indicada era procedente y adecuada para el caso, y señaló que los esquemas convencionales propuestos por la demandada no resultaban terapéuticamente equivalentes, porque no incorporaban la inhibición específica de BRAF mediante encorafenib ni su combinación con cetuximab.

El informe también examinó la evidencia científica disponible, incluido el estudio clínico internacional BREAKWATER, que evaluó la combinación de encorafenib, cetuximab y mFOLFOX6 en pacientes con cáncer colorrectal metastásico y mutación BRAF V600E. El Cuerpo Médico Forense respaldó la indicación del especialista tratante a partir de la documentación médica, la bibliografía consultada y las aprobaciones regulatorias consideradas en su análisis.

El PMO como piso de prestaciones mínimas

Uno de los fundamentos centrales de la resolución se refiere al alcance del Programa Médico Obligatorio. El juez recordó que, cuando están comprometidos los derechos a la vida y a la salud, las instituciones que integran el sistema sanitario deben extremar los servicios que proporcionan, incluso más allá de las exigencias del PMO.

En ese sentido, el magistrado sostuvo que el programa establece un piso de prestaciones mínimas y no un techo para la protección de los derechos constitucionales. Para respaldar ese criterio, citó jurisprudencia de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, entre ella una resolución de la Sala II del 21 de junio de 2007.

El planteo resulta relevante porque OSDE había fundamentado su negativa en la ausencia de los medicamentos solicitados en los anexos de la normativa. Sin embargo, el juez no limitó el análisis a ese aspecto: ponderó el diagnóstico, la prescripción del especialista, la urgencia del tratamiento, el dictamen médico oficial y el riesgo que podía representar la falta de cobertura.

La resolución también recordó que, en materia cautelar, no se exige certeza definitiva sobre el derecho invocado, sino una verosimilitud suficiente para justificar la protección provisional. En el caso, la negativa de la prepaga y la posible afectación de la salud de la paciente permitieron al magistrado considerar configurado el peligro en la demora.

Una orden urgente, sin adelantar la sentencia definitiva

Al conceder la medida cautelar, Stinco ordenó a OSDE suministrar a la paciente, dentro de los dos días y por la vía que corresponda, la provisión y cobertura del 100% del esquema encorafenib, cetuximab y mFOLFOX6 en el Hospital Británico. La decisión fue adoptada bajo responsabilidad de la parte actora y permanecerá vigente hasta que se resuelva la pretensión principal, salvo que se disponga otra cosa.

El juez aclaró expresamente que la medida no condiciona la decisión que deberá adoptarse en la sentencia definitiva, cuando se evalúen los hechos, el derecho y las pruebas aportadas por ambas partes. Por lo tanto, el pronunciamiento no representa todavía una resolución final sobre el fondo del amparo.

El caso muestra cómo los tribunales pueden intervenir cuando existe una controversia entre la cobertura invocada por una empresa de medicina prepaga y un tratamiento respaldado por el médico tratante y evaluado favorablemente por un organismo pericial oficial. En esta instancia, el magistrado entendió que la protección urgente del derecho a la salud justificaba ordenar la cobertura, pese a la objeción de OSDE basada en el alcance del PMO.